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米国の研究で確認されているように病院事業は「固定費型事業」であるのに対して、診療所は全く投下資本の規模が異なっており、強いていえば「変動費型事業」である。
米国のようにオープンシステム制を取っているところでは病診連携は当然であり、役割分担も明確であり、先のような経営認識にも誤りがない。
しかしながら、日本にあっては診療所が大きくなって、入院施設を増やし、病床が二〇床を越えると法的扱いの上で病院に昇格するといったこともあって、双方で役割分担する理由はとくになく、両者を同一タイプの事業と錯覚したものと思われる。
このように病に伏したわが国医療提供システムは、結局のところ医療消費者である患者の生活に影響せずにはおかない。
そこで、それらを抜本的に改善する医療改革が急務となっている。
世界中で手がけられている医療改革は、狭義には医療提供システムの変革を指すが、広義にはこれに医療ファイナンスの改革が加わる。
わが国の場合、国民皆保険制度として政府が事実上、すべての医療ファイナンスを管理しているため、広義の医療改革となり、つまりは「医療保険制度改革」という言葉が相応しくなる。
世界に先駆けて第二次大戦後まもなくに国民皆保険を実現した英国では徹底して医療を国営化したが、ここには当時の労働党政権の誤認があった。
つまり、国民保健医療サービスによって患者の治癒が進んで医療需要が減る、と考えたのである。
実際には、今や常識になっているように出来高払い制で、しかも無償でサービスが提供されれば、医療費は天井知らずである。
英国ではすぐにこれに気付いて次々と受療抑制対策を打ったが、医療技術の発展による需要には歯止めが効かず、ドイツでも医療保険制度の構造的赤字が続き、八〇年代後半からと九〇年代前半にかけて抜本的な制度改革法案を成立させた。
これにより、かつての国民皆保険制度も現在では国民の八八％が強制加入により公的保険に留まっており、それ以外の国民は二％が政府が面倒をみる公務員、一〇％が月収が一定額以上のホワイトカラーで公的保険を希望せずに民間の健康保険に加入しているものへと変化している。
正確にいうと、後者のうちのごくわずか、国民全体の〇・三％は民間保険をも希望せず、確病時には全額自己負担でよいとする高額所得者である。
また、公的保険加入者のうち、約四％は別途に民間保険会社にも加入して、入院のときに質の高いサービスを受けれるよう補助、補完の術を準備している。
つまり、現在のドイツでは事実上、医療保険が二層構造化して当制となった。
たとえば、五五歳以上の人は血液透析が医療保障の対象外だとか、大腿骨骨頭置換手術を受けるには一年も待たされるといったような具合に、様々な治療について順番待ちの長いリストを生み出し、大きな社会問題となった。
世界に範を示した国民保健医療サービスも、八〇年代半ばまでには旧来の形では機能しなくなり、サッチャー政権は懸命になって医療制度改革に努めた。
結果は、制度内への市場原理の導入であり、国営と民営の混合市場の促進であり、医療購入側と医療提供側の分離である。
これらの施策は、医療サービス消費者たちに「無償の」医療などないことを強く認識させることとなり、いまでは二割弱の約一〇〇〇万人の国民が、国営医療サービス分とは別に、もしものときに円滑に医療サービスを受けられるように、何らかの民間医療保険に入っている。
要するに、両国とも患者に対して公的医療保険以外に民間の医療保険にも加入することを許して、自己責任による選択により、もしもに備えさせるわけである。
このようにして民間の医療保険が本格化し始めると、市場競争と私企業ゆえの明確な経営責任から積極的に事業維持の方策を競って求めることとなる。
そこで、保険サービスと医療サービスの両方の経営に通じた専門家集団を内外に積極的に求めることとなって、「マネジドケア組織」が出現することとなろう。
ちなみに、ヨーロッパ主要各国ではマネジドケアの検討が盛んになってきており、英独のみならず、オランダやスイス、スウェーデンなどではマネジドケアの浸透が速いだろうと考えられている。
九七年暮れに公的介護保険制度設立実施のための法案が通過した。
厚生省が医療保険制度改革の目玉として、とくに増大が目立つ老人医療費部分の補填を目論んだともいえるこの新制度は、途中、いろいろなことが重なって、法案通過だけでもほぼ一年遅れた。
この制度が実施されると、いわゆる、老人病院や老健施設の患者費用償還のほとんどが介護保険に移行することになろう。
医療保険の償還先が医療機関だとすれば、介護保険の償還先は「介護機関」となるわけで、想像を逞しくすれば、老人病院や老健施設はもはや医療機関ではなくなることになる。
例えば、医療機関にかかるものが患者だとして、介護機関にかかるものも本当に「患者」と言えるだろうか。
少なくとも介護保険では「病気を患う者」を扱わない。
病後でも高齢ゆえに起こりうる生活介護必要時の費用を補償するのが役目のはずだからである。
ここでの「見直し」で、文字どおり「患者」は変わる。
かつての社会的入院患者は「患者」ではなくなるのである。
ここへ来て具体的スケジュールとして取り上げられているのは、ＤＲＧ／ＰＰＳ診断に基づいた分類に対応して支払額を定額で定める。
既に、いろいろなところで取り上げられているが、要するに、患者の章疾病に関して保険は定額だけしか払わないので、医療機関のみならず患者の皆さんもそこのところを宜しく、というものである。
もともと、患者を疾病や重傷度などを勘案してグルーピングするというＤＲＧは、提供するサービスの量で顧客を分類する病院経営手法として六〇年代末にＹ大学で研究されたものである。
その時代背景を見ると、当時は病院事業が米国の他の産業と比べてずいぶんと経営技術が遅れていることが指摘され、病院経営革新の勢いが盛んになり始めた頃である。
そして、続く七〇年代に入って病院事業合理化を求めて大型病院チェーンが次々と生まれ出た。
その経緯からして、確かに患者グルーピングのＤＲＧは病院のための経営手法研究から生まれたには違いないが、しかしながら、ＤＲＧ／ＰＰＳは別のものである。
これはＤＲＧを転用した、支払い側間、あるいは医療購買側ｈのための経営管理手法である。
とくに、医療購買側別が発展したマネジドケア組織の主業務である医療保険からの医療費支出を管理するための重要な財務経営技術のひとつである。
ＤＲＧ／ＰＰＳはその後、民間で医療保険を手掛ける「マネジドケア組織」が自分たちの業務の中核である医療費支払い監視の道具として磨きをかけられた。
マネジドケア組織は今では医療費増加抑制のノウハウを期待されて、メディケアだけでなく、低所得者向け福祉医療のメディケイドも顧客において、医療費支出のあまりの高騰ぶりに危機感を抱き、それに対処するために連邦政府が八〇年代に入って導入した方式である。
その結果、在院日数が短縮され、そのしわ寄せとして患者は在宅医療を余儀なくされていると、米国の研究者たちが口を揃えていう。
ここでも患者負担の増大である。
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